(22) 841 01 12

Konsultacje online – formularz rejestracji

Poprawne wypełnienie formularza zgłoszeniowego jest niezbędne do odbycia konsultacji telefonicznej z lekarzem dermatologiem. Prosimy o podawanie prawdziwych danych, które są potrzebne do prowadzenia dokumentacji medycznej.

Imię i nazwisko (wymagane):
Imię i nazwisko pacjenta, który chce odbyć konsultacje telefoniczną z lekarzem dermatologiem.

Data urodzenia pacjenta w formacie DD/MM/RRRR (wymagane):

Numer PESEL, jeżeli został nadany:
W przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość..

Numer telefonu (wymagany):

Adres miejsca zamieszkania:

Preferowana data konsultacji:

Opisz pokrótce swój przebieg choroby. Informacja ta pozwoli lekarzowi na lepsze zaznajomienie się z Twoim przypadkiem:

W przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody - nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania

Podziel się...Share on FacebookShare on Google+Tweet about this on TwitterShare on LinkedInPin on PinterestShare on TumblrEmail this to someonePrint this page