Jak zdiagnozować zespół Cushinga? Objawy, badania krwi i moczu

Nagły przyrost masy ciała, zmiana rysów twarzy czy niewyjaśnione osłabienie mięśni to symptomy, które łatwo przypisać przewlekłemu stresowi lub złej diecie. Gdy jednak tradycyjne metody redukcji wagi zawodzą, a na ciele pojawiają się charakterystyczne zmiany, źródłem problemu mogą okazać się zaburzenia hormonalne.

Jedną z najpoważniejszych diagnoz w tym obszarze jest zespół Cushinga. To schorzenie wywołane przewlekłym nadmiarem kortyzolu - hormonu sterydowego produkowanego przez nadnercza. Właściwe rozpoznanie tej choroby bywa wyzwaniem, ponieważ jej objawy rozwijają się powoli i często imitują inne dolegliwości metaboliczne. 

Jak wygląda skuteczna diagnostyka zespołu Cushinga i jakie badania należy wykonać, aby potwierdzić lub wykluczyć to zaburzenie?

Co to jest zespół Cushinga i czym różni się od choroby Cushinga?

W języku potocznym oraz w zapytaniach pacjentów pojęcia “zespół Cushinga” oraz “choroba Cushinga” stosowane są zamiennie. Medycyna wprowadza jednak między nimi bardzo wyraźne rozróżnienie, które opiera się na pierwotnej przyczynie występowania problemu.

Zespół Cushinga to szerokie pojęcie medyczne oznaczające zespół objawów klinicznych, które rozwijają się w organizmie na skutek długotrwałego, podwyższonego stężenia glikokortykoidów (głównie kortyzolu) we krwi. Przyczyny tego stanu mogą być zróżnicowane. Często mamy do czynienia z tzw. jatrogennym zespołem Cushinga, będącym efektem ubocznym długotrwałego przyjmowania leków sterydowych w terapii innych chorób przewlekłych, takich jak astma, reumatoidalne zapalenie stawów czy schorzenia autoimmunologiczne. Źródłem endogennym (wewnętrznym) mogą być np. guzy zlokalizowane bezpośrednio w nadnerczach, które w sposób autonomiczny i niekontrolowany produkują kortyzol.

Choroba Cushinga to natomiast konkretny, podrzędny rodzaj zespołu Cushinga. Rozpoznaje się ją wtedy, gdy bezpośrednią przyczyną nadmiernej produkcji kortyzolu przez nadnercza jest łagodny guz (gruczolak) przysadki mózgowej. Guz ten wydziela w nadmiarze hormon adrenokortykotropowy (ACTH), który stale stymuluje korę nadnerczy do pracy. Szacuje się, że choroba Cushinga odpowiada za około 70% przypadków endogennego zespołu Cushinga, dotykając najczęściej kobiety w wieku produkcyjnym.

Objawy zespołu Cushinga - co powinno zaniepokoić?

Symptomy hiperkortyzolemii (zwiększonego wydzielania kortyozlu) wpływają praktycznie na wszystko w ludzkim organizmie: od kondycji skóry, przez gospodarkę węglowodanową, aż po sferę psychiczną. Rozpoznanie kliniczne zespołu Cushinga opiera się na identyfikacji specyficznych cech fenotypowych, czyli takich które bezpośrednio wynikają z przewlekłego nadmiaru glikokortykosteroidów w organizmie.

Masywny tułów, twarz księżycowata i bawoli kark

Do najbardziej widocznych i typowych manifestacji wizualnych należą zmiany w obrębie twarzy oraz górnej części tułowia. Pacjenci zmagający się z zespołem Cushinga rozwijają tzw. twarz księżycowatą (okrągłą, z pełnymi policzkami), której często towarzyszy widoczne przekrwienie skóry i rumień. Innym specyficznym objawem jest bawoli kark (nazywany również wdowim garbem), który powstaje w wyniku nagromadzeniu tkanki tłuszczowej w okolicy karku i przejścia szyjno-piersiowego kręgosłupa. Jednocześnie u wielu pacjentów dochodzi do zaniku podściółki tłuszczowej na kończynach górnych i dolnych, co tworzy charakterystyczną sylwetkę: masywny tułów wsparty na szczupłych rękach i nogach.

Twardy, wzdęty brzuch kortyzolowy

Przyrost masy ciała przy wysokim poziomie kortyzolu ma dość specyficzny charakter. Zwykła otyłość, wynikająca z dodatniego bilansu kalorycznego, charakteryzuje się w miarę równomiernym rozkładem tkanki tłuszczowej na całym ciele. W zespole Cushinga występuje tzw. otyłość centralna (androidalna). Tłuszcz odkłada się niemal wyłącznie w obrębie brzucha oraz na klatce piersiowej, podczas gdy pośladki i uda pozostają szczupłe. Ponadto tyciu w przebiegu tego schorzenia towarzyszy silny zanik i osłabienie mięśni (szczególnie obręczy biodrowej i ud), co utrudnia pacjentom wchodzenie po schodach czy wstawanie z krzesła bez podparcia się rękami.

Purpurowe rozstępy na brzuchu i cienka skóra

Wysoki poziom kortyzolu upośledza syntezę kolagenu i niszczy strukturę białkową skóry, sprawiając, że staje się ona niezwykle cienka, wręcz pergaminowa. Efektem tego procesu są wykwity skórne. Rozstępy w zespole Cushinga są bardzo charakterystyczne: szerokie (często przekraczające 1-2 cm średnicy), głębokie i mają intensywną, sinoczerwoną lub purpurową barwę. Lokalizują się głównie na skórze brzucha, ud, piersi oraz ramion. Typowe rozstępy związane z szybkim tyciem lub ciążą są zazwyczaj znacznie węższe i z czasem bledną, przybierając perłowobiały kolor. Przy Cushingu skóra jest dodatkowo podatna na powstawanie siniaków nawet przy minimalnym nacisku, a wszelkie rany i zadrapania goją się bardzo powoli.

Jak zdiagnozować zespół Cushinga? Jakie badania krwi i moczu wykonać?

Postawienie diagnozy wymaga precyzyjnego laboratoryjnego potwierdzenia autonomicznego nadmiaru kortyzolu oraz zlokalizowania miejsca jego wytwarzania. Należy pamiętać, że cały proces diagnostyczny zawsze powinien być prowadzony przez lekarza, najlepiej endokrynologa, ponieważ interpretacja wyników bywa niezwykle skomplikowana. 

Diagnozowanie zespołu Cushinga dzielimy na dwa etapy: wstępny (przesiewowy) oraz różnicowy, czyli mający na celu wskazanie przyczyny i lokalizacji źródła nadmiernego wydzielania kortyzolu.

Etap wstępny (przesiewowy) – potwierdzenie hiperkortyzolemii

Jego celem jest udowodnienie, że w organizmie pacjenta krąży zbyt dużo aktywnego kortyzolu oraz że doszło do zablokowania naturalnych mechanizmów regulujących jego wydzielanie. Lekarz endokrynolog wykorzystuje tutaj testy czynnościowe, z których najczęściej wykonuje się przynajmniej dwa różne badania:

• Nocny test hamowania 1 mg deksametazonu (test przesiewowy) - pacjent przyjmuje doustnie 1 mg deksametazonu (silnego syntetycznego glikokortykosteroidu) o godzinie 23:00, a następnego dnia rano (między 8:00 a 9:00) oddaje krew do badania. U zdrowego człowieka sztuczny hormon zablokuje wydzielanie własnego kortyzolu (stężenie spadnie poniżej 1,8 µg/dl). Brak hamowania sugeruje zespół Cushinga.
• Dobowa zbiórka moczu (DZM) - pacjent zbiera mocz przez pełne 24 godziny w celu oznaczenia stężenia wolnego (niezwiązanego z białkami) kortyzolu. Metoda ta pozwala ocenić całkowitą, dobową produkcję hormonu i eliminuje błędy wynikające z chwilowych skoków kortyzolu w ciągu dnia.
• Ocena stężenia kortyzolu w ślinie późnym wieczorem - zdrowy organizm wydziela najmniej kortyzolu około północy (rytm dobowy). Pobranie próbki śliny między godziną 23:00 a 24:00 pozwala sprawdzić, czy ten naturalny spadek został utracony. Wysokie stężenie w nocy jest silnym markerem choroby.

Etap różnicowy – poszukiwanie źródła problemu

Gdy testy przesiewowe jednoznacznie potwierdzą autonomiczny nadmiar kortyzolu, endokrynolog musi ustalić, która tkanka lub narząd odpowiada za ten stan. Ten etap decyduje o tym jaką formę leczenia należy podjąć.

• Oznaczanie stężenia ACTH we krwi - ACTH to hormon przysadki, który stymuluje nadnercza do produkcji kortyzolu. Low/stłumione ACTH oznacza postać ACTH-niezależną (guz znajduje się bezpośrednio w nadnerczach). Wysokie lub prawidłowe ACTH oznacza postać ACTH-zależną (źródło stymulacji leży poza nadnerczami).
• Testy stymulacyjne i hamowania wyższymi dawkami - w przypadku postaci ACTH-zależnych wykonuje się test z 8 mg deksametazonu lub test stymulacyjny z CRH (hormonem uwalniającym kortykotropinę). Pomagają one odróżnić chorobę Cushinga (guz przysadki) od ektopowego wydzielania ACTH (guz neuroendokrynny zlokalizowany np. w płucach).
• Badania obrazowe (celowane) - dopiero po uzyskaniu wyników badań z krwi lekarz może zlecić odpowiednie badanie obrazowe. Przy podejrzeniu problemu w przysadce wykonuje się rezonans magnetyczny przysadki mózgowej (MRI), a przy podejrzeniu problemu w nadnerczach - tomografię komputerową (TK) lub rezonans jamy brzusznej.
• Cewnikowanie zatok skalistych dolnych (IPSS) - w najbardziej skomplikowanych przypadkach różnicowania neurochirurg pobiera krew bezpośrednio z naczyń żylnych odprowadzających krew z przysadki mózgowej, aby ostatecznie potwierdzić centralne źródło ACTH. Badanie to wykonuje się wyłącznie w warunkach szpitalnych.

Powyższe procedury i schematy mają charakter wyłącznie orientacyjny. Diagnostyka zespołu Cushinga należy do najbardziej skomplikowanych w całej medycynie, dlatego lekarz zawsze dopasowuje panel badań indywidualnie do pacjenta, biorąc pod uwagę jego ogólny stan zdrowia, choroby współistniejące oraz przyjmowane leki.

Do jakiego lekarza się udać z podejrzeniem zespołu Cushinga?

Głównym specjalistą zajmującym się diagnozowaniem oraz leczeniem zespołu Cushinga jest endokrynolog. To właśnie ten lekarz posiada specjalistyczną wiedzę z zakresu funkcjonowania układu dokrewnego, hormonów oraz nadnerczy i przysadki mózgowej.

Ścieżkę diagnostyczną można rozpocząć również od wizyty u lekarza rodzinnego lub internisty (lekarza chorób wewnętrznych). Jest to często pierwszy krok, podczas którego lekarz pierwszego kontaktu ocenia ogólny stan zdrowia i zleca podstawowe badania. Musimy się jednak liczyć z tym, że w przypadku uzasadnionego podejrzenia tej choroby, internista i tak wystawi skierowanie i skieruje nas do endokrynologa, ponieważ ostateczne prowadzenie pacjenta z zespołem Cushinga zawsze wymaga opieki wysokospecjalistycznej.